关于印发《颍州区2016年城乡居民基本医疗

阜州政办〔2016〕16号  

各乡、镇人民政府，各街道办事处，区政府有关部门:

经区政府同意，现将《颍州区2016年城乡居民基本医疗保险补偿实施方案（试行）》印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。   

                        阜阳市颍州区人民政府办公室

                            2016年4月24日

颍州区2016年城乡居民基本医疗保险

补偿实施方案（试行）

一、指导思想

根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度城乡居民医保运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参保患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

（一）着力引导参保群众一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。

（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

城乡居民基本医疗保险基金只能用于参保群众医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从城乡居民医保基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、非医疗机构发生的医药费用、非城乡居民医保定点医疗机构发生的医药费用、城乡居民医保定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入城乡居民医保基金补偿范围及保底补偿范围。

城乡居民医保当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

（一）风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

（二）门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金×90%×20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等城乡居民医保基金支付部分。

（三）住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

（四）大病保险基金。按人均20元左右予以安排，大病保险补偿政策另文规定。

（五）结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

四、省内医疗机构分类

省内城乡居民医保定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。

五、住院补偿

（一）普通住院补偿

1．省内普通住院补偿

（1）起付线

Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线＝该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

有关说明：

 ① 上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

② Ⅰ类医疗机构起付线由当地自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，各地不得擅自下调。

③ 上年度住院率超过10%的，适度提高Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构起付线。患者流向Ⅳ类医疗机构比例超过10%的，适当提高Ⅳ类医疗机构起付线。

④ 多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

（2）补偿比例

表1：不分段补偿比例

（3）住院保底补偿

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选区域内医疗机构住院，实现基层首诊。乡镇卫生院保底补偿比例85%，阜阳市妇幼保健医院保底补偿比例70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（表2）。

表2：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）

有关说明：

①保底补偿，不受城乡居民医保报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

③非即时结报费用报补则减起付线后保底补偿。

④区外省内执行保底补偿(含起付线)

（4）封顶线

参保患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）30万元。

2．省外普通住院补偿

 (1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最高不超过1万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本地Ⅳ类医疗机构比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,区医共体可探索按照城乡居民医保基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿，具体方案由区医共体另行制定。

 (2)省外预警医院住院补偿。参保群众到预警医院住院，首次申报住院补偿时，经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参保患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，城乡居民医保基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入城乡居民医保大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，省外未和我区签订协议的民营医疗机构视同预警医院管理。

（二）住院分娩补偿

参保产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。原城镇参保人员定额分娩报销标准在2016年12月前仍按原补偿方案执行，如有分娩并发症的，可以参照新农合补偿方案中的分娩并发症报销标准执行。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，城乡居民医保基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年城乡居民医保封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

（四）意外伤害住院补偿

1．交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，城乡居民医保基金不予补偿。

2．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3．非上述两类情况的意外伤害,无第三方责任人的按疾病报补。

有关说明：

①申请意外伤害住院补偿均须提供其参保证（卡）、当次意外伤害住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《城乡居民医保意外伤害住院申请补偿登记表》以供城乡居民医保经办机构或保险公司对意外伤害责任关系进行调查备用。

② 兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

③ 意外伤害住院补偿不实行即时结报,不享受大病保险。

六、门诊补偿

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为70%，封顶5000元。在开通即时结报的定点医院就诊可以即时结报，在非即时结报的定点医院就诊可定期累计结报。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌高梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、银屑病、股骨头坏死、丹毒、海默尔综合症、痛风、肺结核、强直性脊柱炎。

（二）特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报，享受保底补偿待遇。

特殊慢性病包括以下病症：肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、重症肌无力、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。鼓励参保群众积极申请常见慢性病以及特殊慢性病鉴定，不断扩大参保群众受益面。

（三）普通门诊补偿

门诊补偿严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例可提高到55%（含对国家基本药物〔2012〕版）和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以户为单位实行年度补偿金额封顶，每人每年门诊报销封顶线为120元，五保户每人每年门诊报销封顶线为240元。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，不实行单次结算。

（四）大额普通门诊补偿

对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用年度累计达到500元以上的按疾病对待，起付线按总费用的25%执行，政策内补偿比为60%，年度封顶3000元。

七、转诊

（一）区域内医疗机构间转诊

下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

（二）转诊到省内省市级医院就诊

经区医共体转诊的，政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），原则上补偿待遇不变。

（三）转诊到省外医疗机构就诊

未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例可下降10～15个百分点。但以下三类情形之一者须除外：

1.在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或城乡居民医保补偿记录。

2.因急诊、急救在省外医院就近住院。

3.省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

八、其他补偿或规定

（一）新生儿出生当年，随父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇，自第二年起按规定缴纳参保费用。（新生婴儿享受城乡居民医保补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参保条件的户内成员必须应参已参）。

（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为城乡居民医保支付参考价（系统设置最高限价）。

（三）城乡居民医保基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

（四）城乡居民医保支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。城乡居民医保规定不予支付的医用材料除外，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

（六）院外检查。患者在区域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（七）院前检查。参保患者在区域内医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

（八）参保残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参保7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参保10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（九）计划生育特殊困难家庭城乡居民医保补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文件执行。

（十）捐赠器官移植手术的参保供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入城乡居民医保基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

（十一）自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，城乡居民医保补偿待遇与未购买商业医疗保险的参保患者同等对待。意外伤害凭医药费用发票原件申请补偿城乡居民医疗保险。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参保患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

（十二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线城乡居民医保住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的城乡居民医保补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。

（十三）参保年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由区域医共体牵头医院或城乡居民医保管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（十四）严格控制“三费”过快上涨

1.“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%～65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。区域外住院患者比例明显下降的，区域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1～2个百分点。区域医疗服务共同体试点单位的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，可以将任务分解到科室。“体”外和区域外医疗机构“三费”控制执行上述规定。

2.超过“三费”控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。

3.按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的城乡居民医保住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级城乡居民医保定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布。

九、有关要求

（一）跨年度两个月的票据原则上不予报补。

（二）以前城乡居民医保政策文件规定中与本方案不一致的，以本方案为准。

（三）本方案为暂行管理办法,执行时间从2016年6月1日起至2016年12月31日止。

（四） 本方案在试运行阶段中，逐步调整和完善，具体由颍州区城乡居民基本医疗保险管理中心负责解释。                                                                     

    阜阳市颍州区人民政府办公室

 2016年4月24日印发